“花钱攒经验”

想让拥有最严格药品审批制度的美国人接受并且把中药当药吃，需要多久？以下几个数据可供参考：

——从扶正化瘀的美国临床试验主要研究者，加州大学圣地亚哥分校的Hassanein教授尝试拼写药名开始，到最终读出汉语拼音“fuzhenghuayu”，花了9个小时。

——从2006年12月美国FDA（美国食品药品监督管理局的英文简称）批准扶正化瘀开展二期临床试验，到2013年11月试验完成，用了6年11个月。

——从1996年国家科委（科技部前身）提出“敲开FDA大门”，到目前中国还没有一个中药通过FDA的新药认证而进入美国市场，历时17年。

正是在这样的背景下，2013年11月11日，上海现代中医药股份有限公司在极具政治象征意味的北京钓鱼台国宾馆高调召开发布会，通报其产品扶正化瘀的二期临床结果，一时院士、官员云集。

所谓临床试验是指在人体进行的药物系统性研究，以确定试验药物的疗效与安全性。FDA一期临床试验为初步的临床药理学及人体安全性评价；二期为治疗作用初步评价；三期则为治疗作用的确证阶段。

尽管二期临床只是小范围的研究试验，但扶正化瘀已被乐观者期许为“有望第一个登陆美国市场治疗肝病的复方中药”。

当然也有泼冷水的。“到目前为止，中国还没有一个中药通过FDA三期临床试验。即便通过三期临床，也未必能获准上市。”中国中医研究院首席研究员、中国工程院院士李连达告诉南方周末记者。

按照惯例，从FDA二期临床到三期临床，通过率不足25%，即便完成三期临床，获准进入市场的新药仅占7%左右。在李连达看来，当下中药留美的前景并不乐观，最大的价值可能是花钱攒经验值。

中药“留美”已非单纯的市场行为，有时也不得不承载着为中医药正名的特殊政治使命。

1/6000的成功率

每年全球向FDA提出申请的新药多达数百个，而中国正式提出申请的中药不超过10个。通过二期临床试验的，目前只有3个，其它的尚在试验中或者已终止。

天士力集团旗下的复方丹参滴丸于2010年8月完成FDA二期临床试验，该集团副总裁孙鹤告诉南方周末记者，2013年3月，复方丹参滴丸完成FDA三期临床试验方案，确定960个入组三期临床试验的志愿者名额，随后开始在美国、加拿大、日本建立临床试验中心。参与该项目研究的中国工程院院士张伯礼告诉南方周末记者，如果以进入试验组的受试者人数计，“进程已过半”。

绿叶集团旗下的血脂康胶囊于2013年1月完成FDA二期临床试验，该公司给南方周末的最新回复称：“三期试验仍在筹备中。”

“目前扶正化瘀的三期试验也在准备中，如果一切顺利的话，完成三期试验大约是2019年。”上海现代中医药股份有限公司总经理卞化石对南方周末记者说。

从十年前决定“留美”开始，卞化石就清楚地意识到走完三期临床的艰难程度。当时的统计数据显示，通过FDA认证的新药，平均开发成本是10亿美元，耗时10年以上，成功的概率大约是1/6000。

中国的药企真正体验了何谓“全球最严格的药品监管机构”。此次扶正化瘀二期临床筛查了249个受试者，最终只有89人完成了临床试验。

“这么多美国人都给我们拿来在肝部戳了两次，很痛，要好几个月才能恢复，其中53%的人作为安慰剂组连药都没用过。”尽管此类双盲试验是科学评价的基本方法，上述研究者仍对FDA执行的严苛程度不胜唏嘘。FDA确定疗效的标准是通过肝穿刺，用病理切片确定药物在抗肝纤维化方面的疗效。

“美国人的确讲科学，但同时鼓励创新。”卞化石说，肝穿刺这个“硬标准”就是企业和FDA共同商讨出来的。“有时候国内药品评审就只有一个标准，一把尺子，尺子上面的字都看不出了，还必须用这个来衡量你是不是符合标准，这怎么可能鼓励新药创新？”卞化石问道。

“FDA说白了，就6个字‘安全、有效、质量’。”国家药监局原副局长任德权对南方周末记者评价说，但国内无论是监管审批还是企业自身，都仍有不小的差距。

扶正化瘀的主要发明人、上海中医药大学副校长刘平对这6个字深有体会。他以扶正化瘀举例，FDA二期临床试验受试者服药时间长达一年，以验证疗效和安全性。而在国内同类试验通常仅持续几周左右。

官方主导，弃欧赴美

按照FDA以前的要求，中药由于成分机理不明，含量标准不一，甚至连申请新药的资格都没有，只能作为膳食补充剂或保健品在美国市场上销售。

“直到1995年，FDA打破了两个‘凡是’——凡是化学结构不清楚的不受理，凡是作用机理不清楚的不受理。”任德权说，FDA开始转向实际疗效。

面对国内外对于中医药理论的怀疑和否定，如何利用FDA的缝隙敲开美国市场的大门，成了当时最具体的目标之一。1999年，科技部通过公开征集遴选，决定资助复方丹参滴丸、双黄连片、桂枝茯苓丸、七叶皂甙等7个中成药，进行现代化、国际化示范研究，同时鼓励以药品形式申请美国FDA认证。

时至今日，仍在公共视野里闯关FDA的仅剩下复方丹参滴丸和桂枝茯苓丸两个。当初未参选的血脂康和扶正化瘀后来也通过其他项目获得了科技部的资助。

对于官方主导的“留美”计划为何失利，业界公认有两个原因，一是“钱不够”，二是没找准“竞争优势”。

上海市卫计委副主任郑锦对南方周末记者说，上世纪九十年代，上海一家生产抗癌药的药企也曾在FDA做过两期临床，后来因为资产重组等原因，资金中断，放弃了进军FDA的计划。据悉当时虽然各级财政都有巨额投入，但撒胡椒面式的扶持方式使得企业得到的支持并不足以走完FDA认证之路。

“竞争优势”则是交了大量学费之后，才获得的教训。

在张伯礼院士看来，可能通过FDA认证的中药必须具备两种竞争优势：一是具有“评价金标准”的药，比如血脂康，检测低密度脂蛋白是客观指标；验证丹参滴丸的疗效，FDA采取跑步机试验，加大心脏的负荷，诱导出心肌缺血，以确定疗效。而另一个优势是能填补西药化学药的空白。

中国中西医结合学会会长、中科院院士陈凯先认为，当代人类面临最严重的健康挑战已从大规模传染病转为慢性非传染病和其他的疾病，包括心脑血管疾病、肿瘤、代谢障碍性疾病等。这些疾病不是针对一个单独的靶点治疗就可以解决，在这些领域，中药因为多靶点治疗才有其优势。

对于中药留美的方向性问题，李连达也有过质疑。在他看来，植物药最大的国际市场是欧盟，每年销售额约1000亿元人民币，但中国却放弃了欧盟市场，结果是美国未进去，欧盟又放弃了。

为何不敢拿“文凭”？

在业内人士看来，最终推动中药走出去的还得靠市场化手段，但目前国内企业自身的积极性并不高。

2004年6月，FDA发布了《植物药品产业指南》，客观上已经放松了对中药的申请要求。

中药不必提纯活性成分，甚至不用鉴定出活性成分，就可以申请新药，“现在国外已经认可你的水平，只要按照考试大纲报考通过，我就给你文凭。”任德权说，现在的问题是，企业不敢去考。

任德权的一位朋友是欧盟中医药协会会长，近年来多次联系几个大型药企，希望对方能登陆欧盟，但大多没了下文。

“不敢出去因为很多中药自身疗效不过硬。”中国中医科学院研究员周超凡说。作为植物药，中药的疗效很难和化学药相比，如果再用西药的标准卡中药，好多都通不过。企业担心在国外通不过，消息传到国内，销售也会受影响。

此外，FDA对中药质量控制尤为看重，在试验阶段多次考察中国的种植基地，了解植物不同季节、不同产地、耕种时间长短等因素造成的质量不一问题，要求企业通过基因图谱等现代化手段，确保药品质量稳定。

周超凡曾建议几家虫草制剂企业，既然都进了国内医保，能否做询证医学研究，作为走出去的基础，但多家企业都婉言谢绝。

走出去同样要“烧钱”。扶正化瘀二期临床仅在国外就花费7500万元人民币，包括申报费用、受试者招募费用、聘请第三方服务公司等。在经费来源中各级政府的支持占50%。

按照惯例，扶正化瘀三期预计要花费数亿元。但这家年利润仅有数千万元的企业对此并不担心。

据加州大学圣地亚哥分校教授Hassanein推算，超过2500万的美国人患有慢性肝病，每年有超过50万人住院治疗肝硬化并发症，肝癌新发病例也超过2万。

目前FDA尚未批准任何治疗肝硬化的药物，这意味着一旦有药品获批，就能创造出百亿美元的收益。

“登陆美国的过程中，我们感受到了市场化带来的机会。”卞化石说。